آزمون CA
مشخصات والدین
مشخصات فرزند
MM slash DD slash YYYY
1. به جزئیات مطلب توجه نمی کند و یا به خاطر بی دقتی اشتباه می کند.
2. تمرکز و دقت روی تکالیف درسی یا فعالیت های بازی برایش مشکل است.
3. وقتی با او حرف می زنید بنظر می رسد گوشش با شما نیست.
4.پیروی از دستور کار برایش مشکل است و کارها را ناتمام رها می کند.
5. سازمان دادن به کارهای درسی و فعالیت های دیگر برایش مشکل است.
6.از انجام کارهایی که مستلزم کوشش ذهنی زیادی باشد ( مثلا انجام تمرین های کلاسی یا تکالیف درسی در خانه ) خودداری می کند.
7.چیزهایی را که برای انجام کارهایش لازم دارد گم می کند.
8.رویدادهای دیگر به آسانی حواس و دقت او را بهم می زنند.
9.در کارهای روزمره خود فراموشکار است.
10.دست ها و پاهایش را تکان می دهد یا روی صندلی جنب می خورد.
11.اگر ازش بخواهید مدتی روی صندلی به حالت نشسته بماند نمی تواند.
12.حتی وقتی از او خواسته شود این کارها را نکند، این ور می دود و از در و دیوار بالا می رود.
13.ساکت نشستن و بازی آرام کردن برایش مشکل است.
14.دائم در حال حرکت است مثل این که موتوری در درونش قرار دارد و او را هل می دهد.
15.بیش از اندازه صحبت می کند.
16.وقتی از او سوال می کنند بیش از آن که همه سوال را بشنود جواب می دهد.
17.در فعالیت های دسته جمعی نمی تواند منتظر نوبت خود بماند.
18.حرف های دیگران را قطع می کند یا در وسط فعالیت های بچه ها ناگهانی خود را داخل می کند.
19.زود از جا در می رود ( عصبانی می شود.)
20.با افراد بزرگسال بگو مگو می کند.
22.عمدا کاری می کند که دیگران را ناراحت کند.
23.به خاطر کارهای بد یا اشتباهات خود دیگران را سرزنش می کند.
24.بسیار حساس و زود رنج است یا از کارهای دیگران رنجیده می شود
25. خشمگین و رنجیده است.
26.خشم و عصبانیت خود را روی افراد دیگر خالی می کند از آن ها انتقام بگیرد.
27. از مدرسه جیم می شود.( در می رود.)
28. شب ها در ساعاتی که نباید در خارج از خانه می ماند.
29.برای بدست آوردن بعضی چیزها با در رفتن از قبول مسئولیت ، دروغ می گوید.
30.به دیگران زور می گوید ، آنها را تهدید می کند یا از آنها کار می کشد.
31.با دیگران دعوا و کتک کاری می کند.
32.از خانه فرار کرده و شب را بیرون از خانه می ماند.
33.وقتی دیگران متوجه نبودند چیزهایی را دزدیده است.
34.چیزهای متعلق به دیگران را عمدا خراب کرده یا از بین برده است.
35.عمدا چیزهایی را آتش زده یا اتش سوزی ایجاد کرده است.
36.با استفاده از زور و خشونت جسمی چیزهایی را از دیگران ربوده است.
37.بدون اجازه به خانه ، ماشین ، یا محل کسب دیگران وارد شده ( دستبرد زده ) است.
38.در موقع دعوا با دیگران از سلاح هایی ( از قبیل چوب دستی ، آجر ، بطری و غیره ) استفاده نموده است.
39.با حیوانات با بی رحمی و خشونت زیاد رفتار کرده یا می کند.
40.با افراد دیگر با بی رحمی و خشونت زیاد رفتار کرده یا می کند.
41.مسائل و روابط جنسی ذهنش را به خود مشغول داشته یا عملا به فعالیت های جنسی پرداخته است.
42.بیش از حد درباره استعداد و توانایی خود در فعالیت های درسی و ورزشی یا اجتماعی نگران است.
43.نمی تواند جلوی نگرانی و غصه خوردن خود را بگیرد.
44. بی قرار و نا آرام عمل می کند ( یا بنظر می رسد.)
45.در بیشتر اوقات روز ناراحت و تحریک شده به نظر می رسد.
46.بی اندازه عصبی و ناراحت است و نمی تواند به حالت استراحت یا آرامش در اید.
47.دیر و به زحمت خوابش میبرد و زودتر از آنکه باید بیدار می شود.
48.از مشکلات جسمی(از قبیل سردرد، ناراحتی معده و…) شکایت می کند بدون آنکه برای آنها دلیل واضحی وجود داشته باشد.
49.در مقابل اشیاء یا موقعیت های خاصی ( مثل حیوانات ، جاهای بلند ، رعد و برق ، حشرات و غیره ) بیش از اندازه ترس و وحشت از خود نشان می دهد.
50.قادر نیست افکار ناراحت کننده( از قبیل ترس از میکروب و بیماری ) یا انجام صحیح و کامل بعضی کارها را از ذهن خود بیرون کند.
51.احساس می کند ناچار است بعضی عادات غیرعادی را ( نظیر شستن دستها، امتحان کردن قفل در و پنجره ، تکرار بعضی کارها برای چند بار معین ) انجام دهد.
52.حادثه بی اندازه ناراحت کننده ای برایش اتفاق افتاده که هنوز هم مرتب از بابت آن رنج می برد.
53.بدون هیچگونه دلیل آشکار ، حرکات بدنی غیر عادی ( از قبیل بهم زدن پلک ها ،کج کردن صورت ، کشیدن دماغ، بهم مالیدن لب ها ، تکان دادن سر) انجام می دهد.
54.بدون این که دلیل آشکاری داشته باشد صداهایی را ( از قبیل سرفه کردن ، پاک کردن گلو ، خر خر کردن ، با صدا نفس کشیدن) در می آورد.
55.دارای افکار و اعتقادات عجیب و غریبی است که با واقعیت تطبیق نمی کنند ( مانند فکر می کند کسی در غذایش زهر ریخته ، عده ای در تعقیب او هستند و می خواهند اذیتش کنند.)
56.دچار توهمات سمعی است و صداهایی را می شنود که با او حرف می زنند یا از او می خواهند کارهایی را انجام دهند.
57.دارای افکار و ایده هایی است که بی نهایت غیرعادی و غیر منطقی بنظر می رسند.
58.در مواقع غیر مناسب می خندد یا می گوید یا در موقعیت هایی که بیشتر افراد همسن و سال او واکنش های عاطفی نشان می دهند هیچگونه واکنش عاطفی گریه ، خنده و عصبانی شدن ، ترسیدن از خود نشان نمی دهد.
59.کارهای بسیار عجیب و غیر عادی ( از قبیل اشتغال ذهنی مفرط با دوستان خیالی بصورتی غیرعادی با خود حرف زدن و ... ) می کند.
60.بیشتر اوقات روز افسرده و غمگین است.
61.به فعالیت های لذت بخش علاقه ای نشان نمی دهد و در جشن ها شرکت نمی کند.
62.افکار مربوط به مرگ و خود کشی مکررا به ذهنش می آید.
63.احساس بی ارزشی یا گناهکار بودن می کند.
64.از سطح انرژی بدنی پایینی برخوردار است یا بدون دلیل روشنی احساس خستگی می کند.
65.به خودش اصلا اعتماد ندارد یا در مقابل دیگران دچار شرم و دستپاچگی می شود.
66.احساس می کند که اوضاع و حوادث هیچوقت مطابق میل او نبوده و یا درست در نمی آید.
67.در اشتهای معمولی او به غذا تغییر بزرگی پیدا شده یا وزنش شدیدا تغییر کرده است ( زیر کلمه بلی یا خیر علامت بگذارید.)
68.در روال خواب معمولی او تغییر چشمگیری بوجود امده است ( به اندازه کافی خوابش نمی برد یا بیش از حد می خوابد.)
69.سطح فعالیت بدنی معمولی او بشدت تغییر کرده ( بیش از اندازه فعال یا غیر فعال شده است.)
70.قدرت تمرکز حواس و دقت او بسیار تغییر کرده است.
71.نمرات کلاسی یا فعالیت های درسی او به طور چشمگیری تنزل یافته است.
72.شیوه خاصی برای برقرار کردن ارتباط با دیگران دارد ( مثلا از نگاه کردن به چشم دیگران پرهیز می کند ، حرکات صورت و دست هایش غیر عادی است و غیره )
73.با بچه های دیگر خوب ارتباط بر قرار نمی کند با آن ها بازی نمی کند.
74.علاقه ای به دوستی با دیگران و دوست پیدا کردن ندارد.
75.از احساسات دیگران بی اطلاع است یا به ان ها علاقه ای ندارد.
76. از لحاظ زبان و تکلم خیلی مشکل دارد
77.برقرار کردن ارتباط اجتماعی و کلامی مناسب برایش مشکل است.
78.به شیوه ای عجیب و غیر عادی صحبت می کند ( مثلا گفته های دیگران را تکرار می کند ، کلماتی مثل (( من )) و ((تو)) را به جای هم بکار می برد ، از کلمات یا عباراتی غیر عادی استفاده می کند.
79.در موقع بازی با دیگران نمی تواند نقش بازی کند یا تظاهر نماید.ی کند ، کلماتی مثل (( من )) و ((تو)) را به جای هم بکار می برد ، از کلمات یا عباراتی غیر عادی استفاده می کند.
80.علاقه و اشتغال ذهنی مفرطی نسبت به یک موضوع خاص نشان می دهد.
81.تغییرات اندک در زندگی روزمره یا محیط اطراف او را بی اندازه ناراحت می کند.
82.حرکات بدنی تکراری و عجیبی از خود بروز می دهد ( مثلا بازوهای خود را مثل بال پرندگان بهم می زند و غیره )
83.در مورد اجزاء خاصی از اشیاء علاقه و شوقی غیر عادی از خود نشان می دهد.
84.بطور غیر عادی کمرو است و سعی می کند از تماس با افراد نا آشنا حودداری نماید.
85.در مقابل همسن و سال های خود نیز بسیار کمرو و خجالتی است.
86.در رابطه با اعضاء خانواده خود و افراد بزرگسال آشنا به طور کلی خونگرم و اجتماعی است.
87.هرگاه در موقعیت اجتماعی نامطلوبی قرار داده شد گریه می کند ، در جای خود خشک می شود، و یا از هر گونه رابطه برقرار کردن خودداری می نماید.
88.هر وقت قرار باشد از خانه یا والدین خود دور شود بسیار آشفته و ناراحت می شود.
89.از اینکه مبادا به پدر و مادرش آسیبی برسد یا آن ها خانه را ترک کرده و دیگر برنگردند نگران و ناراحت است.
90.از این که مبادا اتفاق یا حادثه ناخوشایندی ( مثلا گم شدن، ربوده شدن و غیره) باعث جدایی او از والدینش شود نگران و ناراحت است.)
91.سعی می کند از رفتن به مدرسه خودداری نماید تا در خانه کنار والدینش بماند.
92.از اینکه تنها یا با یک نفر غریبه ( پرستار یا بچه نگهدار ) در خانه بماند می ترسد.
93.هر گاه پدر و مادر در کنارش نباشد از خوابیدن می ترسد
94.در مورد امکان جدایی از والدین دچار کابوس می شود.
95. هر وقت قرار باشد از پدر و مادرش جدا شود از احساس دل بهم خوردگی و تهوع شکایت می کند.
96.شب ها جایش را خیس می کند.
97.در ساعات بیداری روز هم در شلوارش ادرار یا دفع می کند.